Iatriki
Syntagi
.com
συνθεση
•
ελεγχος
•
αντικατασταση
Ο ασθενής πάσχει από γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠΝ). Το ακετυλοσαλικυλικό οξύ διαθέτει τοπική και συστηματική ερεθιστική δράση στον γαστρεντερικό βλεννογόνο (λόγω αναστολής των προσταγλανδινών), αυξάνοντας τον κίνδυνο επιγαστρικής δυσφορίας, καύσου, εξελκώσεων και γαστρεντερικής αιμορραγίας. Απαιτείται συγχορήγηση γαστροπροστασίας (π.χ. αναστολείς αντλίας πρωτονίων - PPIs), ειδικά στο πλαίσιο πολυφαρμακίας και πιθανής διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής λόγω του πρόσφατου stent.
Ο ασθενής έχει ατομικό αναμνηστικό αρτηριακής υπέρτασης. Η λήψη ακετυλοσαλικυλικού οξέος, ιδιαίτερα σε συνδυασμό με άλλους αντιαιμοστατικούς παράγοντες (που πιθανότατα λαμβάνει λόγω του πρόσφατου stent και της υποψίας θρόμβωσης), αυξάνει τον κίνδυνο σοβαρών αιμορραγιών, συμπεριλαμβανομένης της εγκεφαλικής αιμορραγίας, εάν η αρτηριακή πίεση δεν είναι αυστηρά ρυθμισμένη.
Ο ασθενής πάσχει από Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση (ΓΟΠΝ) και λαμβάνει χρόνια πολυφαρμακία, γεγονός που καθιστά εξαιρετικά πιθανή τη συγχορήγηση Αναστολέων της Αντλίας Πρωτονίων (ΑΑΠ), όπως η ομεπραζόλη ή η εσομεπραζόλη. Η κλοπιδογρέλη είναι προφάρμακο και απαιτεί βιομετασχηματισμό από το ηπατικό ισοένζυμο CYP2C19 για την παραγωγή του δραστικού της μεταβολίτη. Η ομεπραζόλη και η εσομεπραζόλη είναι ισχυροί/μέτριοι αναστολείς του CYP2C19. Η ταυτόχρονη λήψη τους μειώνει δραστικά την αντιαιμοπεταλιακή δράση της κλοπιδογρέλης. Η παρούσα κλινική εικόνα (νέα επεισόδια θωρακικού άλγους, υποψία θρόμβωσης stent) είναι η άμεση παθοφυσιολογική συνέπεια αυτής της φαρμακοκινητικής αλληλεπίδρασης (αποτυχία της αντιαιμοπεταλιακής κάλυψης).
Ο ασθενής φέρει πρόσφατο στεφανιαίο stent και προσέρχεται με υποψία θρόμβωσης αυτού, γεγονός που υποδηλώνει αποτυχία της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής (συνήθως διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη). Η ομεπραζόλη είναι ισχυρός αναστολέας του ισοενζύμου CYP2C19 του κυτοχρώματος P450. Η κλοπιδογρέλη είναι προφάρμακο και απαιτεί το CYP2C19 για τη βιομετατροπή της στον ενεργό μεταβολίτη της. Η συγχορήγηση ομεπραζόλης μειώνει δραστικά την έκθεση στον ενεργό μεταβολίτη της κλοπιδογρέλης, οδηγώντας σε μειωμένη αναστολή της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων και αυξάνοντας κατακόρυφα τον κίνδυνο μειζόνων καρδιαγγειακών συμβαμάτων, όπως η οξεία θρόμβωση του stent.
Ο ασθενής πάσχει από στεφανιαία νόσο με πρόσφατη τοποθέτηση stent και προσέρχεται με οξύ θωρακικό άλγος (υποψία θρόμβωσης stent). Σε ασθενείς με ισχαιμική καρδιακή νόσο, η απότομη διακοπή των β-αποκλειστών προκαλεί φαινόμενο αναπήδησης (rebound phenomenon) λόγω προς τα άνω ρύθμισης (up-regulation) των β-υποδοχέων, οδηγώντας σε απότομη αύξηση του συμπαθητικού τόνου. Αυτό αυξάνει δραματικά τις απαιτήσεις του μυοκαρδίου σε οξυγόνο και μπορεί να επιδεινώσει την ισχαιμία ή να πυροδοτήσει θανατηφόρες αρρυθμίες. Ακόμη και στο πλαίσιο του οξέος στεφανιαίου συνδρόμου, η διακοπή πρέπει να αποφεύγεται εκτός αν υπάρχει σαφής αιμοδυναμική ένδειξη.
Λόγω της επαπειλούμενης θρόμβωσης του stent, ο ασθενής διατρέχει υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου με επακόλουθη αιμοδυναμική αστάθεια. Εάν η κλινική εικόνα εξελιχθεί σε οξεία καρδιακή ανεπάρκεια (πνευμονικό οίδημα), καρδιογενές σοκ, ή σημαντική υπόταση (συστολική ΑΠ < 100 mmHg) / βραδυκαρδία (< 60 bpm), η συνέχιση της βισοπρολόλης αντενδείκνυται αυστηρά λόγω της αρνητικής ινότροπης και χρονότροπης δράσης της.
Ο ασθενής προσέρχεται με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (υποψία θρόμβωσης stent). Η λισινοπρίλη, ως αναστολέας του ΜΕΑ, δύναται να προκαλέσει σοβαρή συμπτωματική υπόταση. Σε έδαφος οξείας ισχαιμίας του μυοκαρδίου, η υπερβολική πτώση της αρτηριακής πίεσης μπορεί να επιδεινώσει δραματικά τη στεφανιαία άρδευση, οδηγώντας σε επέκταση του εμφράγματος ή καρδιογενές shock. Απαιτείται άμεσος έλεγχος της αιμοδυναμικής κατάστασης και αποφυγή/διακοπή χορήγησης εάν η συστολική αρτηριακή πίεση είναι ≤ 100 mmHg.
Λόγω της υποψίας θρόμβωσης stent, ο ασθενής είναι εξαιρετικά πιθανό να οδηγηθεί άμεσα στο αιμοδυναμικό εργαστήριο για επείγουσα στεφανιογραφία/αγγειοπλαστική (PCI) ή να υποβληθεί σε αναισθησία/καταστολή. Η προϋπάρχουσα λήψη α-ΜΕΑ αυξάνει τον κίνδυνο ανθεκτικής περιεπεμβατικής υπότασης, καθώς αναστέλλεται η αντισταθμιστική παραγωγή αγγειοτασίνης ΙΙ.
Λόγω της πρόσφατης τοποθέτησης stent και της τρέχουσας υποψίας θρόμβωσης, ο ασθενής είναι βέβαιο ότι λαμβάνει ή πρόκειται να λάβει εντατική διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (DAPT), η οποία συνήθως περιλαμβάνει αναστολείς του υποδοχέα P2Y12, όπως η τικαγρελόρη ή η κλοπιδογρέλη. Η τικαγρελόρη αναστέλλει τον μεταφορέα εκροής BCRP, ενώ και η κλοπιδογρέλη αλληλεπιδρά φαρμακοκινητικά, οδηγώντας σε σημαντική αύξηση της συστηματικής έκθεσης (AUC) στη ροσουβαστατίνη (κατά 2,6 και 2,0 φορές αντίστοιχα). Αυτό αυξάνει δραματικά τον κίνδυνο δοσοεξαρτώμενης μυοπάθειας ή ραβδομυόλυσης. Απαιτείται αυστηρή προσαρμογή της δόσης της ροσουβαστατίνης εάν συγχορηγείται με αυτούς τους παράγοντες.
Ο ασθενής πάσχει από Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση (ΓΟΠΝ) και ενδέχεται να κάνει χρήση αντιόξινων σκευασμάτων (π.χ. υδροξείδιο του αργιλίου/μαγνησίου) για την ανακούφιση των συμπτωμάτων. Η ταυτόχρονη χορήγηση αντιόξινων μειώνει τη συγκέντρωση της ροσουβαστατίνης στο πλάσμα κατά 50%, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε υποθεραπευτικά επίπεδα. Σε έναν ασθενή με πολύ υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο (πρόσφατο stent, στεφανιαία νόσος), η απώλεια της αποτελεσματικότητας της στατίνης είναι κλινικά μη αποδεκτή. Η χορήγηση του αντιόξινου πρέπει να απέχει τουλάχιστον 2 ώρες από τη λήψη του Crestor.
Μηχανισμός: Η κλοπιδογρέλη (Plavix) και το ακετυλοσαλικυλικό οξύ (Salospir) ασκούν συνεργική φαρμακοδυναμική δράση. Η κλοπιδογρέλη αναστέλλει εκλεκτικά και μη αναστρέψιμα τον υποδοχέα P2Y12 της αδενοσίνης (ADP) στα αιμοπετάλια, ενώ το ακετυλοσαλικυλικό οξύ αναστέλλει μη αναστρέψιμα το ένζυμο κυκλοοξυγενάση-1 (COX-1), εμποδίζοντας τη σύνθεση της προαθρομβωτικής θρομβοξάνης Α2. Η ταυτόχρονη αναστολή αυτών των δύο διαφορετικών οδών ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων ενισχύει σημαντικά την αντιαιμοπεταλιακή δράση.
Συνέπεια: Η συγχορήγηση αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο αιμορραγικών εκδηλώσεων, ιδιαίτερα από το γαστρεντερικό σύστημα, καθώς και την παράταση του χρόνου ροής του αίματος. Ωστόσο, η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (DAPT) αποτελεί τον χρυσό κανόνα μετά από τοποθέτηση στεφανιαίου stent για την πρόληψη θρόμβωσης.
Μηχανισμός: Παρότι η συγκεκριμένη αλληλεπίδραση δεν εντοπίστηκε κατά την αρχική σάρωση των διεθνών φαρμακολογικών δεδομένων, το επίσημο SPC αναφέρει ρητά ότι τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ), κατηγορία στην οποία ανήκει το ακετυλοσαλικυλικό οξύ, μπορούν να μειώσουν την υποτασική δράση των β-αποκλειστών όπως η βισοπρολόλη. Ο μηχανισμός αφορά την αναστολή της σύνθεσης των αγγειοδιασταλτικών προσταγλανδινών (όπως η PGE2 και η PGI2) στους νεφρούς, η οποία ανταγωνίζεται τη συστηματική υποτασική δράση του β-αποκλειστή.
Συνέπεια: Ενδέχεται να παρατηρηθεί μείωση της αντιυπερτασικής αποτελεσματικότητας της βισοπρολόλης, οδηγώντας σε πιθανή απορρύθμιση της αρτηριακής πίεσης του ασθενούς. Η κλινική σημασία είναι συνήθως μικρότερη όταν το ακετυλοσαλικυλικό οξύ χορηγείται σε χαμηλές, καρδιοπροστατευτικές δόσεις, αλλά παραμένει υπαρκτή.
Μηχανισμός: Η ασπιρίνη (SALOSPIR) αναστέλλει την κυκλοοξυγενάση και τη σύνθεση προσταγλανδινών, οι οποίες συμβάλλουν στην αγγειοδιαστολή και τη διατήρηση της σπειραματικής διήθησης. Αυτή η δράση μπορεί να ανταγωνιστεί τις αγγειοδιασταλτικές και υποτασικές επιδράσεις των αναστολέων ΜΕΑ (ZESTRIL) και να αυξήσει τον κίνδυνο νεφρικής δυσλειτουργίας. Ωστόσο, η κλινική σημασία αυτής της αλληλεπίδρασης είναι δοσοεξαρτώμενη και θεωρείται λιγότερο πιθανή όταν η ασπιρίνη χορηγείται σε χαμηλές (καρδιοπροστατευτικές) δόσεις.
Συνέπεια: Πιθανή εξασθένιση της αντιυπερτασικής δράσης της λισινοπρίλης και αυξημένος κίνδυνος επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας, αν και οι χαμηλές δόσεις ασπιρίνης που λαμβάνονται για καρδιοπροστασία είναι συνήθως καλά ανεκτές.
Μηχανισμός: Η κλοπιδογρέλη (PLAVIX) είναι ένα προφάρμακο που απαιτεί βιομετατροπή από το ηπατικό ισοένζυμο CYP2C19 για το σχηματισμό του φαρμακολογικά ενεργού μεταβολίτη της. Η ομεπραζόλη (LOSEC) είναι ισχυρός αναστολέας του CYP2C19. Η συγχορήγησή τους μειώνει σημαντικά την παραγωγή του ενεργού μεταβολίτη της κλοπιδογρέλης, ελαττώνοντας δραστικά την ικανότητά της να αναστέλλει τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων.
Συνέπεια: Σημαντική μείωση της καρδιοπροστατευτικής δράσης της κλοπιδογρέλης, γεγονός που οδηγεί σε αυξημένο κίνδυνο μειζόνων καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Στη συγκεκριμένη περίπτωση, η αλληλεπίδραση αυτή εξηγεί άμεσα την κλινική εικόνα του ασθενούς (νέα επεισόδια θωρακικού άλγους και υποψία θρόμβωσης του πρόσφατου stent).
Μηχανισμός: Η κλοπιδογρέλη (Plavix) δρα ως αναστολέας της πρωτεΐνης μεταφορέα εκροής BCRP (Breast Cancer Resistance Protein). Η ροσουβαστατίνη (Crestor) αποτελεί υπόστρωμα του συγκεκριμένου μεταφορέα. Η συγχορήγηση των δύο φαρμάκων οδηγεί σε μειωμένη κάθαρση και σημαντική αύξηση της συστηματικής έκθεσης της ροσουβαστατίνης. Συγκεκριμένα, η δόση φόρτισης κλοπιδογρέλης (300 mg) αυξάνει την AUC της ροσουβαστατίνης κατά 2 φορές, ενώ η δόση συντήρησης (75 mg) την αυξάνει κατά 1,4 φορές.
Συνέπεια: Η αυξημένη συγκέντρωση της ροσουβαστατίνης στο πλάσμα αυξάνει δοσοεξαρτώμενα τον κίνδυνο εμφάνισης μυοπάθειας, μυαλγίας και, σε σπάνιες αλλά σοβαρές περιπτώσεις, ραβδομυόλυσης. Επίσης, αυξάνεται ο κίνδυνος ηπατοτοξικότητας (αύξηση τρανσαμινασών).
Μηχανισμός: Παρότι η συγκεκριμένη αλληλεπίδραση δεν εντοπίστηκε κατά την αρχική σάρωση των διεθνών φαρμακολογικών δεδομένων, το επίσημο SPC αναφέρει ρητά ότι η συγχορήγηση ενός β-αδρενεργικού αποκλειστή (βισοπρολόλη) με έναν αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (λισινοπρίλη) οδηγεί σε συνεργική φαρμακοδυναμική δράση. Και οι δύο παράγοντες μειώνουν την αρτηριακή πίεση μέσω διαφορετικών, αλλά συμπληρωματικών παθοφυσιολογικών μηχανισμών (μείωση καρδιακής παροχής και καταστολή έκκρισης ρενίνης από τη βισοπρολόλη, σε συνδυασμό με την αναστολή του άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης από τη λισινοπρίλη), προκαλώντας αθροιστική πτώση της συστηματικής αρτηριακής πίεσης.
Συνέπεια: Αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης συμπτωματικής υπότασης, ορθοστατικής υπότασης και ζάλης. Ο κίνδυνος είναι ιδιαίτερα αυξημένος κατά την έναρξη της συνδυασμένης αγωγής, σε περιπτώσεις αύξησης της δοσολογίας, ή εάν ο ασθενής παρουσιάζει υποογκαιμία.
Σύνδεση με Google